Svepande kritik och för snabba politiska slutsatser efter Riksrevisionens rapport om vårdval

”Vårdvalet gynnar de rika och friska”, ”De svaga får betala priset för valfriheten”, ”Vårdvalet slår mot svårt sjuka” – så har några av tidningsrubrikerna sett ut de senaste dagarna efter Riksrevisionens rapport om vårdvalsreformen. Och några av landets ansvariga sjukvårdspolitiker har varit snabba att haka på med svepande kritik. De borde nog läsa Riksrevisionens rapport en gång till. Men också gå igenom de andra oberoende utvärderingar som gjorts av vårdvalet i primärvården.

Precis som Läkarförbundet påpekade häromdagen föreslår inte Riksrevisionen att vårdvalet avskaffas, utan att deras rekommendation är att förbättra och utveckla vårdvalet.

Vad säger andra oberoende studier och utvärderingar av vårdvalet om jämlikheten i vården?

För några veckor sedan presenterade de tre forskarna Fredrik Andersson, Nils Janlöv och Clas Rehnberg ESO-rapporten Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi (2014:5) där de diskuterar förutsättningarna för alternativa driftsformer i den offentligt finansierade sjukvården. De har undersökt de teoretiska ramverken, men också tittat på de empiriska effekterna i olika delar av sjukvården. När det gäller vårdvalet i primärvården skriver forskarna (s 129) att det generellt tycks finnas ”positiva effekter av valfriheten i primärvården och att evidens som tyder på betydande negativa effekter saknas”.

När det gäller jämlikhetsaspekter av vården skriver forskarna (s. 15) att ”de uppföljningar som gjorts tyder inte på undanträngning av vårdkonsumtion för särskilt vårdtunga patientgrupper. Utvecklingen skiljer sig dock delvis åt mellan olika socioekonomiska grupper… Vi finner inte att utvecklingen mot att bättre möta den genomsnittlige brukarens preferenser har undanträngningseffekter som väsentligt hotar servicen till andra patientgrupper.”

I Myndigheten för vårdanalys uppföljning av vårdvalet i rapporten Låt den rätte komma in (våren 2014) har professor Clas Rehnberg bland annat analyserat de studier som gjorts om jämlikhet och undanträngningseffekter i vårdvalen. Hans slutsats (s 125-126) är att ”Generellt visar flertalet studier inte på undanträngningseffekter i absoluta fysiska termer eller ett mer ojämlikt vårdutnyttjande relativt sett. En bedömning av de studier som gjorts visar att val av indelningsgrunder och metodologiska överväganden påverkar resultaten”.

Riksrevisionens analys baserar sig främst på erfarenheterna från Region Skåne och Västra Götaland. De uppföljningar som gjorts i Stockholms läns landsting av en forskargrupp vid Karolinska Institutet (KI) visar på andra resultat, som sammanfattas i rapporten de första fem åren med husläkarsystemet inom vårdval Stockholm. Man kan därför fråga sig om Riksrevisionens analys verkligen är generaliserbar för hela landet. Landstinget i Stockholm kommenterar Riksrevisionens rapport och pekar på att undersökningar visar olika effekter. Landstinget påpekar att KI i sin stora utvärdering av vårdvalet visat att:

”samtliga inkomstgrupper i Stockholms län har ökat antalet läkarbesök utan att det gått ut över någon annan grupp. Personer med låg inkomst träffar läkare oftare än ändra även om de med högre inkomst (över 25 800 kr) ökat antal besök. Personer över 85 år har ökat läkarbesöken mest. Karolinska Institutet visar också att högutbildade, som ofta har lägre vårdbehov, även har färre antal besök. Utvecklingen visar att avståndet har ökat mellan grupperna, det vill säga att personer med kortare utbildning har ökat antalet vårdbesök i relation till högutbildade.

Något som också studerades var om patienter som borde tas om hand av primärvården istället skickades till andra vårdgivare men någon sådan, så kallad övervältringseffekt har forskarna inte sett utan primärvårdens andel av öppenvården har ökat.”

I Riksrevisionens rapport dras slutsatsen att patienter med lindrigare symptom har trängt undan sjukare patienter, vilket baseras på en mindre studie av diabetespatienter i Region Skåne. Karolinska Institutets studie visar på andra resultat. I landstinget Stockholm har patientbesöken som avser kroniska diagnoser som till exempel hjärtproblem ökat mer än besök som avser övergående problem som förkylning och virussjukdomar.

Vårdföretagarna välkomnar all forskning och uppföljning av vårdvalets effekter. Bara genom ökad kunskap kan styrningen av hälso- och sjukvården bli bättre. Men det är viktigt att landets ansvariga politiker tar alla gjorda utvärderingar i beaktan när de drar sina slutsatser. Det vore värdefullt att höra de andra forskarna, som dragit andra slutsatser om vårdvalet, reflektera över Riksrevisionens resultat. Tänk om Riksdagens socialutskott, som nu behandlar regeringens proposition om vårdvalet, kunde ta initiativ till det?

De privata vårdgivarna gör skillnad i primärvården

Riksrevisionen refererar Socialstyrelsen som några år före vårdvalets genomförande pekade på betydande problem med tillgänglighet till landets vårdcentraler. Riksrevisionen säger i sin rapport att vårdvalet lett till bättre besökstillgänglighet och bättre telefontillgänglighet i hela primärvården.

Enligt Vårdanalys har det blivit fler vårdcentraler i Sverige, tack vare vårdvalet. Det har blivit 170 vårdcentraler fler i landet, vilket motsvarar en ökning om nästan 17 procent fram till år 2013. De nya vårdcentralerna är nästan uteslutande drivna av privata vårdgivare.

Bara för de friska och välbärgade?

Riksrevisionen skriver i sin sammanfattning att ”de nya vårdcentralerna i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden samt i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större.” Den som bara läst media eller snabbt ögnat Riksrevisionens pressmeddelande kan därför få intryck av att privat drivna vårdcentraler bara etablerat sig i välbärgade områden med relativt friska patienter. Riksrevisionens slutsatser finns det anledning att diskutera närmare.

Att en ny vårdgivare etablerar sin verksamhet i tätorter, där det finns ett tillräckligt patientunderlag är i sig inget att förvånas över. De privat drivna vårdcentralerna måste, till skillnad från den landstingsdrivna verksamheten på många håll, gå runt ekonomiskt annars blir den inte långsiktigt hållbar. Värt att notera att Vårdanalys i sitt remissvar till regeringen om vårdvalet skrev ”att andelen vårdcentraler i områden med hög tillgänglighet är dock inte särskilt mycket högre än vad som motsvaras av den andel av befolkningen som bor i dessa områden.”

Låt oss konstatera att de nya privat drivna vårdcentralerna inte bara har öppnat i de stora städerna, utan på mängder av mindre orter runt om i landet och i många av storstädernas mindre välbärgade förorter, där offentligt drivna vårdcentraler lagts ner eller områden som varit underförsörjda tidigare. Om det är någon som tvekar om det så undersök gärna själv på kartan över landets privat drivna vårdcentraler.

Där framgår t ex att det numera finns privat drivna vårdcentraler i förorter som Rosengård i Malmö, i Husby, Skärholmen, Tensta och Vårberg i Stockholm och i Ronna i Södertälje.

I Göteborg har de privat drivna vårdcentralerna skapat bättre tillgänglighet för patienterna i flera bostadsområden som inte haft någon vårdcentral. I Västra Götalandsregionens senaste uppföljning av vårdvalet (från 2013) skriver Regionkansliet att ”Alla nämndområden i regionen har fått ett tillskott av nya vårdcentraler. Det är framför allt positivt att det tillkommit nya vårdcentraler i områden som tidigare haft en sämre tillgång. Det har till exempel tillkommit nya vårdcentraler i Angered, östra Göteborg, Kortedala och Bergsjön. Den stora ökningen i Göteborg-Centrum kan bland annat ses som en följd av tidigare underetablering.”

Den som vill fördjupa sig i vad en privat vårdcentral kan göra för skillnad i ett socialt tungt område kan med fördel läsa vad vårdcentralschefen Christer Andersson hos Nötkärnan skrev i en uppmärksammad debattartikel i Dagens Nyheter (25/8-14) om hur de skapat tillgänglighet för sina patienter i Bergsjön, där den offentligdrivna vårdcentralen var nedlagd sedan några år.

Riksrevisionen gör i sin rapport analysen att mer än en kvarts miljon människor, 285 000 personer, som tidigare inte haft någon vårdcentral i sitt bostadsområde, efter vårdvalsreformerna nu har fått det. Det ska jämföras med 22 000 personer som, enligt samma analys numera inte längre har en vårdcentral i sitt bostadsområde.

Siffrorna ovan bör också värderas mot bakgrund av Konkurrensverkets och Tillväxtanalys studier som visar att åtta av tio medborgare i dag har mindre än fem minuters bilfärd till sin näst närmaste vårdcentral, d v s de har fått en reell möjlighet att vända till sig en annan vårdgivare i sitt närområde om de är missnöjda med bemötandet eller vården.

Då vi (än så länge) har etableringsfrihet i primärvården är det ju inte heller otänkbart att det öppnar nya vårdcentraler i områden som nu saknar vårdcentral – förutsatt att det finns tillräckligt patientunderlag. Riksrevisionen pekar i sin rapport på exemplet stadsdelen Lindängen i Malmö, där nedläggningen av en offentligt driven vårdcentral fick stora effekter, men där en privat driven vårdcentral öppnade åtta månader senare (s 48).

Viktiga slutsatser från Riksrevisionen har hamnat i skymundan

Riksrevisionen har inte bara undersökt hur vårdvalsreformen påverkat patienternas tillgänglighet, utan också granskat landstingens styr- och ersättningssystem för vårdvalen i primärvården. Det är viktiga frågor eftersom de påverkar beteendet både hos landstingsdrivna och privat drivna vårdcentraler. Riksrevisionen pekar på att de stora olikheterna mellan landstingens primärvårdsuppdrag och ersättningssystem och att det inte finns några tendenser till att ersättningssystemen över landet blir mer lika.

Riksrevisionen menar att komplexiteten i systemen ökar och att det tillkommer allt mer styrning och kontroll från landstingens sida. Det leder i sin tur till ökad administration och ökade krav på återrapportering från vårdcentralerna, oavsett regi. Det tar tid och resurser från patientarbetet. Bieffekter av ersättningssystemens konstruktion kan påverka diagnossättning eller styra vården på ett sätt som inte prioriterar patienter med stora vårdbehov. De alltmer detaljerade kraven i landstingens regelböcker hämmar nytänkande, mångfald och innovationer som skulle kunna gynna vårdens patienter.

Vårdföretagarnas medlemsföretag och deras personal möter dessa bekymmer i vardagen på vårdcentraler runt om i landet. Vårdföretagarna har länge lyft problemen med de stora skillnaderna i vårdvalen mellan landstingen, eftersom det försämrar förutsättningarna för en likvärdig vård i landet. Vi har pekat på de alltför detaljreglerade regelböckerna och att det finns anledning för landsting att se över sina ersättningsystem så att de styr så rätt som möjligt. Vi ser därför positivt på att Riksrevisionen lyfter dessa viktiga frågor i sin rapport.

Kloka rekommendationer till regering och riksdag

Regeringen lutar sig tungt mot Riksrevisionens rapport och använder den som argument för att vilja avskaffa lagregleringen om vårdval i primärvården i den proposition som lämnats till riksdagen för behandling. Men Riksrevisionens rapport ger inte stöd för regeringens linje. Riksrevisionen förordar inte mindre statlig styrning av vårdvalet i primärvården, utan tvärtom mer.

Precis som Läkarförbundet påpekade häromdagen föreslår inte Riksrevisionen att vårdvalet avskaffas, utan att deras rekommendation är att förbättra och utveckla vårdvalet. Det är också Läkarförbundets uppfattning som professionsförbund.

Riksrevisionen avråder från ”mer ingripande systemförändringar” och ser behov av att utveckla vårdvalet. De ger i sin rapport följande rekommendationer till regeringen:

• Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården, d v s gör landstingens vårdvalssystem mer lika över landet.
• Gör ersättningssystemet så enkelt som möjligt och styr mot vårdens etiska principer.
• Formulera inte primärvårdsuppdragen för brett och gör uppdragen mer enhetliga.
• Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning, för att särskilt stödja etablering i områden med högre sjuklighet och lägre socioekonomisk standard.
• Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag, för att säkerställa att det finns kvalitativa beslutsunderlag.

Vårdföretagarna har inte svårt att instämma i Riksrevisionens rekommendationer, som vi hoppas att regering och riksdag tar till sig. Vi delar Läkarförbundets uppfattning att regeringen borde dra tillbaka sin förhastade proposition om att ändra lagen och istället tillsätta en bred sammansatt utredning med uppdrag att lämna förslag till hur Riksrevisionens rekommendationer kan förverkligas.