Vårdval och hållbara, likvärdiga villkor? Rapport från Vårdföretagarna
En kartläggning av underskotten i regiondriven primärvård 2018
Den politiska enigheten är stor om behovet av omställning mot nära vård, där primärvården fungerar som nav. En sådan omställningen förutsätter ekonomiskt långsiktiga, hållbara och likvärdiga villkor för primärvården.
Regionerna styr primärvården genom vårdval, där privat drivna och regiondrivna vårdcentraler ska verka sida vid sida på likvärdiga villkor, både när det gäller uppdrag och ersättningar. Regionerna har som huvudmän ansvar att vårda sina vårdvalssystem för att primärvården ska fungera väl.
Vårdföretagarna har för fjärde året i rad granskat de ekonomiska resultaten i den regiondrivna primärvården. Underskotten tyder på att förutsättningarna i många regioner varken är långsiktigt hållbara eller likvärdiga.
Den regiondrivna primärvården gick med underskott i 15 av 21 regioner år 2018
Den regiondrivna primärvården gick med underskott i 15 av 21 regioner år 2018
Det innebär att i 71 procent av regionerna klarade inte regionens vårdcentraler att driva verksamheten utifrån förutsättningarna i vårdvalet. I några regioner är dock underskotten relativt små.
Betydande underskott i den regiondrivna primärvården i flera regioner
Ställt i relation till budgetomslutningen visar grafen att det är betydande problem med ekonomin i den regiondrivna primärvården i många regioner. År 2018 hade Region Örebro och Region Gotland störst problem, med underskott om 10 procent eller mer i förhållande till budget. I sju regioner var underskotten större än fyra procent. Dessa är Kalmar, Gotland, Örebro, Gävleborg, Jämtland Härjedalen, Västerbotten och Norrbotten.
Nollresultat eller överskott i sex regioner
Endast i sex regioner gick den regiondrivna verksamheten med nollresultat eller överskott i förhållande till budget. Dessa är Västra Götaland, Sörmland, Halland, Skåne, Stockholm och Västmanland. I några regioner därutöver var underskotten procentuellt sett relativt obetydliga. I t ex Östergötland handlar det bara om en halv procents underskott i relation till budget.
Ständiga underskott i flera regioners egna verksamhet i primärvården
Ständiga underskott
Som tabellen nedan visar är de ekonomiska underskotten hos regionernas egna vårdcentraler ett bestående problem i flera regioner. De regiondrivna vårdcentralerna har gått med underskott varje år sedan vårdvalets start på Gotland och i samtliga Norrlandsregioner (Gävleborg, Västernorrland, Jämtland Härjedalen, Västerbotten och Norrbotten). I Kalmar har den regiondrivna verksamheten i primärvården röda siffror sju år i rad.
Det totala underskottet i den regiondrivna primärvården uppgick till nära en halv miljard kronor (457 miljoner kronor) utöver den avsedda ersättningen i vårdvalet.
Fler regioner har en egen primärvård i ekonomisk balans än året innan
År 2017 var vårdvalets ”värstingår” hittills när det gäller ekonomiska underskott i regionernas egenregi i vårdvalet, både när det gällde antalet regioner med underskott och totalt underskott. I det perspektivet innebar år 2018 en viss ljusning, eftersom antalet regioner med ekonomisk balans i sin egen primärvård ökade och det totala underskottet inte blev fullt lika stort. Men även 2018 handlar det om stora belopp.
Regiontrenden är inte entydig
Vissa regioner tycks ha lyckats minska sina underskott betydligt jämfört med året innan. I andra regioner har utvecklingen gått åt fel håll. I Kronoberg, Kalmar, Värmland, Dalarna, Örebro och Norrbotten ökade underskotten i den regiondrivna verksamheten under 2018.
Över 2,5 miljarder kronor i underskott sedan vårdvalets start
Över 2,5 miljarder i samlat underskott
Sedan vårdvalets start uppgick regionernas samlade underskott i den egna primärvården till över 2,5 miljarder kronor. Så mycket extra resurser har de regiondrivna vårdcentralerna i praktiken fått utöver vad regionerna hade avsatt i sina vårdvalssystem.
1,2 miljarder i samlat underskott de senaste två åren
Problemets omfattning illustreras i grafen ovan, som ger en samlad bild av underskotten i regiondriven primärvård respektive år sedan vårdvalet startade. Bilden visar att underskotten inte tycks vara ett övergående problem. Tvärtom har underskotten under senare år uppgått till betydande belopp som snedvrider de ekonomiska förutsättningarna mellan verksamhet i offentlig och privat regi. De samlade underskotten 2018 var visserligen mindre än året innan, men var det näst största underskottet sedan vårdvalet infördes.
Vårdföretagarnas analys
Underskotten i den regiondrivna primärvården får konsekvenser i svensk sjukvård. Dels medför underskotten att regiondrivna och privat drivna vårdcentraler, trots lagens intentioner, verkar på olika villkor. Det riskerar att få effekter för likvärdigheten för patienter i vården. Dels tyder underskotten på att primärvården är underfinansierad, vilket går stick i stäv med den politiska ambitionen om en omställning till nära vård.
Det finns en bred politisk enighet om att utveckla den nära vården. För att den ambitionen ska bli verklighet krävs ett brett omtag även om ersättningarna i vårdvalen. Regionerna har som huvudmän för sjukvården ansvar för att värna och vårda sina vårdvalssystem. Region-ledningarna bör prioritera att se över förutsättningarna för primärvården i såväl regional som privat regi och säkra långsiktiga, hållbara och likvärdiga villkor.
I Januariöverenskommelsen mellan regeringen och dess samarbetspartier Centerpartiet och Liberalerna slås i punkt 63 fast att ”…Konkurrensneutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare, såväl vad gäller ekonomiska villkor, en fungerande tillståndsgivning, som kvalitetskrav.” Vårdföretagarnas upprepade kartläggningar visar att de ekonomiska förutsättningarna i många regioners vårdval inte är likvärdiga. Den centrala frågan om konkurrensneutralitet låg i linje med uppdraget för den statliga utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S2017:08), som har sett över lagstiftningen om vårdval och i dagarna har presenterat sitt betänkande. Det är en besvikelse att regeringen inte gav utredningen tilläggsdirektiv att lägga skarpa förslag för att åtgärda bristerna i konkurrensneutraliteten genom lagändringar. Vårdföretagarnas bedömning är att det behövs lagskärpningar för att garantera likvärdiga villkor.
Vårdföretagarnas rekommendationer
Skärp Lagen om valfrihetssystem (LOV) för att garantera likvärdiga villkor
Lagen om valfrihetssystem (LOV) måste skärpas med avsikten att säkra konkurrensneutraliteten mellan privat och offentligt driven verksamhet. I de flesta regioner är den regiondrivna verksamheten dominerande och den privata vårdgivarens huvudsakliga konkurrent. Mot bakgrund av att regionen dessutom är både huvudman och utförare är risken för särbehandling av den egna verksamheten stor.
Indexera vårdvalsersättningen
Trots att kostnaderna i verksamheterna ökar varje år finns det inte några garantier för att regionerna räknar upp ersättningen i motsvarande takt i vårdvalen. När ersättningen inte räknas upp innebär det att vårdcentralerna realt sett får allt mindre resurser för sin verksamhet.
Årliga prisuppräkningar, i enlighet med SKL:s vårdprisindex, är den enskilt viktigaste åtgärden för att stärka förutsättningarna för vårdcentraler att bedriva en långsiktigt hållbar vård både ekonomiskt och kvalitetsmässigt. Vårdprisindex för 2018 fastställde SKL till 2,7 procent[1]. Så mycket hade regionerna behövt höja ersättningen för att vårdgivarna realt sett inte ska skulle ha fått mindre resurser att bedriva verksamhet för.
Dialog med vårdgivarna om uppdrag och ersättning i vårdvalet
I ett långsiktigt hållbart vårdval måste uppdrag och ersättning stämma överens. För att vårdvalsersättningen ska hamna rätt i relation till uppdraget krävs återkommande dialog mellan regionen som huvudman och vårdgivarna i privat- och regionregi om uppdrag, ersättningsmodell och ersättningsnivå.
Efterhandsreglera ersättningen till privata vårdgivare
Genom indexuppräkning av vårdvalsersättningen, samt dialog med vårdgivarna om uppdrag och ersättning, kan regionerna skapa förutsättningar för en primärvård där uppdrag och ekonomi är i balans. Samtidigt har vi i dag en verklighet där den regiondrivna primärvården går med underskott i de flesta regioner, vilket snedvrider villkoren i vårdvalet. För att vårdvalssystemet ska leva upp till kraven på likvärdiga villkor bör samtliga regioner införa direktiv om att ersättningen till de privata vårdgivarna i efterhand regleras när de regiondrivna vårdcentralernas underskott täcks upp av regionen. Det skulle säkra lika förutsättningar för alla patienter, oavsett vilken vårdcentral de har valt. Lärdomar finns att hämta i Region Värmland och några andra regioner som efterhandsreglerar ersättningen till de privata vårdgivarna i vårdvalet när egenregi går med underskott.