Vårdmomsens effekter

Vi ställde inledningsvis en rak fråga till våra medlems­företag om deras företag har påverkats av vårdmomsen. 169 vård- och omsorgs­företag svarar att de har påverkats av vårdmomsen. Det motsvarar 63 procent av företagen som svarat på enkäten. 37 procent av företagen bedömer att de inte har påverkats. Det kan bero på olika orsaker, som att de i liten utsträckning har behov av underleverantörer eller konsulter i sin verksamhet, eller är verksamma inom ett verksamhetsområde där behovet av legitimerad vårdpersonal är litet. Det kan också till exempel handla om en fullt bemannad vårdcentral i primärvården.

I undersökningen framkommer det att verksamheter i länen i norra Sverige och andra mer landsbygdspräglade län påverkas av vårdmomsen i högre grad än genomsnittet. I de fyra mest nordliga länen säger 39 av 45 medlems­företag att de har påverkats av vårdmomsen. Även verksamheter i Jönköping och Blekinge påverkas i högre grad än genomsnittet av vårdmomsen. Detta är extra bekymmersamt eftersom de mer landsbygdspräglade länen redan tidigare hade större problem med kompetensförsörjningen, vilket exempelvis framgår i (SOU 2019:42). Enligt betänkandet (s 392) är 46 procent av den totala bemanningen av läkare per vårdcentral i glesbygd inhyrd eller vikarierande, jämfört med 18 procent i storstäder.     

De två främsta orsakerna till att de svarande i Norrland och i de mer landsbygdspräglade länen har påverkats av vårdmomsen är att de har: 

• Anlitat egen­företagande vårdpersonal  
• Anlitat andra vård- eller omsorgs­företag som underentreprenörer

Lösningen att anlita läkare som är egen­företagare är vanligt i geografiska områden där det är brist på specialistläkare. Tillgång till dessa tjänster är av yttersta vikt för patienter och vårdgivare. De är många gånger en förutsättning för att kunna driva verksamheten.

Privata vård- och omsorgsgivare månar om sina patienter och brukare. Det är patientens val av vårdmottagning eller den äldres val av hemtjänst­företag eller äldreboende som lägger grunden för verksamhetens existens. Så långt det är möjligt försöker därför vårdgivarna undvika förändringar som innebär försämringar för patienter och brukare. Men sedan den 1 juli, då vårdmomsen blev verklighet, har många vård- och omsorgsgivare blivit tvungna att göra förändringar i sin verksamhet, eller drabbats av förändringar som underleverantörer eller samarbetspartners vidtagit, som i sin tur påverkar patienter och brukare.   
 
I vår undersökning uppger 90 vård- och omsorgs­företag att vårdmomsen under hösten har lett till konsekvenser för patienter och brukare. Det motsvarar 53 procent av de medlemsföretag i undersökningen som påverkats av vårdmomsen.  
 
59 vård- och omsorgsgivare har själva påverkats av vårdmomsen, men hittills lyckats freda sina patienter och brukare från effekterna av den. Många av dem uttrycker dock oro för hur länge detta ska gå. Som en vård­företagare skriver:

”Vi har kvar samma bemanning, så patienterna har inte påverkats än så länge. Men vi kommer inte kunna fortsätta så hur länge som helst. Vi hoppas på en lösning av momsfrågan, så att vi inte behöver göra förändringar som blir negativa för våra patienter.”

Många vård­företag vittnar om effekter kopplade till sämre tillgänglighet och längre väntetider. Detta är bekymmersamt inte minst mot bakgrund av att hälso- och sjukvården i stort redan tampas med tillgänglighetsproblem. De berättar också om oönskade kvalitetsförsämringar som sämre kontinuitet, mindre uppföljning av sårbara patientgrupper och kompetensbrist, jämfört med tidigare.   

Nedanstående citat från några av våra medlems­företag i sjukvården illustrerar dessa allvarliga försämringar:

”Vi anlitar inte inhyrd läkare lika ofta. Detta innebär ökande väntetider för patienterna”.  

”Vi har nu färre psykologtimmar per vecka i verksamheten därför att vi inte har råd med mer. Det påverkar patienter då det blir längre väntetider vid psykisk ohälsa.”

”BVC har avslutat avtal för barnläkarkonsult och de hittar inga ersättare. Svårt att tillsätta vikarier när någon är föräldraledig 2 månader och då växer kön.”

”KRAFTIGT försämrat möjlighet att träffa läkare för sjuka patienter!” 

”Vi har haft betydligt lägre bemanning och därmed klart försämrad tillgänglighet. Utöver det har vi beslutat om nedläggning av en enhet”.

”Ökade kostnader för vårdmomsen har framtvingat lägre bemanning och därmed lägre kvalitet och säkerhet för patienterna.” 

”Vi har behövt avsluta en del samarbeten, vilket lett till sämre kontinuitet och tillgänglighet.” 

”På grund av momsen har en vårdmottagning valt att minska sin tid av oss som behandlare (legitimerade dietister) med 25 procent, vilket innebär ökad kötid för patienterna. Detta kan leda till bristande uppföljning av till exempel undernärda patienter.” 

”Minskad tillgänglighet. Vi känner oss tvungna att hyra in läkare med lägre kompetens.”

”Stigande kostnad, vilket ledde till att vi minskade på inhyrd personal, vilket i sin tur påverkade patient­säkerheten.”

”Vi har fått säga upp avtal med läkare, så nu har vi färre tider.”

”Vi har varit tvungna att minska antalet läkartimmar p.g.a. de högre kostnaderna.”

”Jag har inte råd att hålla mig med lika många sjuksköterskor i verksamheten. Lägre bemanning påverkar tillgänglighet och väntetider.”

Vårdmomsen påverkar inte bara de privata vårdgivarna i hälso- och sjukvården och tandvården, utan också privat drivna verksamheter inom socialtjänsten som verkar på kommunernas uppdrag. Exempel på denna typ av verksamheter är utförare inom äldreomsorgen eller verksamheter inom individ- och familjeomsorgen, som HVB (hem för vård eller boende).

Många av omsorgs­företagen är små och beroende av flexibla lösningar för att kunna hantera sina uppdrag med bibehållen balans i ekonomin. Exempelvis kan det vara svårt för ett mindre hemtjänst­företag att ha anställd egen personal för nattpatrull, där lösningen istället är att anlita en underentreprenör. Konsekvensen efter att vårdmomsen infördes är att hemtjänst­företagets kostnader nu överstiger ersättningen, för de brukare som har nattinsatser.

”Som litet företag går vi back på alla kunder som har nattinsatser. Vi får betala mer för att få dessa insatser utförda än vad vi får ersättning för”.

De ökade vårdmomskostnaderna i den privat omsorgen drabbar dem som är behov av socialtjänstinsatserna. Det kan till exempel handla om svårigheter att bemanna verksamheten när vårdtyngden plötsligt ökar.

En allvarlig slutsats vi kan dra av de öppna svaren från våra medlems­företag i individ- och familjeomsorgen är att vårdmomsen har lett till försämrad tillgång till medicinsk kompetens för placerade barn och unga, samt vuxna på HVB. Likaså vittnar citaten om försämringar när det gäller sjukvårdsinsatser i äldreomsorgen.

”Utifrån att moms numera ska betalas till barnpsykiatriker och psykoterapeuter, trots att ramavtalen inte inkluderar denna summa, så har konsekvensen blivit att barn och ungdomar fått mindre hjälp/tid med doktor/terapeut. Vi har inte den offentliga verksamhetens ‘fördel’ att kunna driva verksamheten med underskott.”

”Mindre tillgång till sjuksköterska och läkare på våra behandlingshem.”

”Vi har inte råd att anlita läkare så ofta som brukarna skulle behöva. Vi har fått dra ner på kvantiteten och därmed påverkas även kvaliteten för våra brukares behandling, vård och omsorg”.

”Vi har inte råd att anlita lika många terapeuter som tidigare och brukare kommer inte att få tillgång till terapitider i samma omfattning som tidigare. Priserna för våra vårddygn är upphandlade med ramavtal som sträcker sig flera år framåt, så vi har ingen möjlighet att få kompensation för våra kostnadsökningar och är själva inte momspliktiga, så vi kan heller inte dra av momsen.”

”Vår läkare kommer till oss med längre intervall mellan gångerna.”

”Vi har haft svårare att hyra in vid toppar i vårdtyngden.”

Anlitande av egen­företagande vårdpersonal är den enskilt främsta orsaken till att vårdmomsen har påverkat medlems­företagen. För att hantera kostnadsökningen som vårdmomsen innebär har de privata vård- och omsorgsgivarna tvingats vidta olika åtgärder. Detta leder i sin tur till att arbetsmiljön påverkas på olika sätt även för den fast anställda personalen, där ökad stress och belastning är de främsta konsekvenserna vi kan se i undersökningen.

Nedanstående citat från några av våra medlems­företag tydliggör hur den fast anställda personalen påverkas och andra negativa personalkonsekvenser:

”Mer belastning på befintlig personal då vi inte tar in lika mycket inhyrd personal.”

”Uppdragen kortas ner, vilket leder till stress för enskild läkare/vårdpersonal vid patientmötet.”

”Mer belastning för ordinarie personal.”

”Ökade kostnader för vårdmoms har medfört minskat utrymme för personal­utveckling, vidare­utbildning och verksamhets­utveckling.”

”Vi har haft svårare att hyra in vid toppar i vårdtyngden.”

”Två läkare upphörde med sin verksamhet. Dessa hade annars arbetat flera extra år efter pensionen men valde att sluta p.g.a. detta.”

”Färre medarbetare innebär högre belastning. Överväger att stänga enheter då vi bara vill bedriva verksamheter som håller den kvalitet vi kan stå för.”

”Försämrad ekonomi. Minskad möjlighet till anställning av personal.”

Regeringen aviserade i budgetpropositionen i september att en utredning skyndsamt skulle tillsättas för att se över de EU-rättsliga förutsättningarna för att lösa vårdmomsproblematiken. Nu har fem månader gått och den privat drivna vården och omsorgen är i stort behov av skyndsamma lagändringar. Behovet av en snabb utredning understryks ytterligare av de avgöranden som Högsta förvaltningsdomstolen publicerade den 5 februari 2020 rörande vårdmomsen. Domstolen bedömer att det i samtliga fall är fråga om uthyrning av vårdpersonal som inte omfattas av undantaget av moms. I och med att HFD är högsta instans är de rättsliga möjligheterna att få till en annan tolkning uttömda. Nu finns det inga andra vägar än lagändringar. Den utredning som regeringen har utlovat måste nu snabbt ta fram lösningar.

Vård­företagarna har tagit fram förslag till lagändring som vi hoppas att utredningen beaktar. Det förtydligar att all vård som ges av legitimerad vårdpersonal ska vara momsfri, om den legitimerade yrkesutövaren driver eget företag eller hos vem hen är anställd. Lagförslaget innebär att den svenska bestämmelsen i 3 kap. 5 § 1 st. andra strecksatsen mervärdesskattelagen (1994:200), ML, kompletteras enligt nedan: ”[…] om åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården, oberoende av i vilket försäljningsled åtgärderna vidtas.”

Regionerna bör snarast påbörja omförhandling av sina avtal med de privata vårdgivarna i enlighet med de statsbidrag som regeringen fördelat till regionerna för att kompensera privata vårdgivare för kostnader för vårdmomsen.

Vårdmomsen påverkar också andra vård- och omsorgsgivare än dem som verkar på regionernas uppdrag, såsom privata utförare i socialtjänsten och äldreomsorgen samt tandvårds­företag. Regeringen behöver vidta åtgärder även för dessa sektorer i väntan på långsiktiga lösningar för hela vård- och omsorgssektorn, i form av lagändringar.